Допомога по тимчасовій непрацездатності учасникам ООС (АТО), ветеранам війни

Нормативна база

• Закон України «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування»
• Закон України «Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту»

Увага!!! З 01 січня 2024 року набула чинності оновлена редакція Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування». З 01 січня 2023 року Фонд соціального страхування України передав свої завдання та функції до Пенсійного фонду України – відтепер саме Пенсійний фонд України є уповноваженим органом управління в системі загальнообов’язкового державного соціального страхування. Фонд соціального страхування України перебуває в процесі припинення.

Загальні положення

Відповідно до пункт 5 частини першої статті 17 Закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування», допомога з тимчасової непрацездатності ветеранам війни, постраждалим учасникам Революції Гідності та членам сімей загиблих (померлих) ветеранів війни, членам сімей загиблих (померлих) Захисників і Захисниць України, виплачується у розмірі 100% середньої заробітної плати (доходу) незалежно від страхового стажу.
Право на страхові виплати за страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності мають застраховані особи - громадяни України, іноземці, особи без громадянства та члени їхніх сімей, які проживають в Україні, якщо інше не передбачено міжнародним договором України, згода на обов’язковість якого надана Верховною Радою України – частина перша статті 12 Закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування».

Це право виникає з настанням страхового випадку в період роботи (включаючи час випробування та день звільнення), зайняття підприємницькою та іншою діяльністю, якщо інше не передбачено законом.

Умови надання допомоги по тимчасовій непрацездатності та тривалість її виплати

Допомога по тимчасовій непрацездатності надається застрахованій особі у формі страхових виплат, які повністю або частково компенсують втрату заробітної плати (доходу), у разі настання в неї одного з таких страхових випадків ( стаття 15 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування"):

1. тимчасова непрацездатність внаслідок захворювання або травми, не пов’язаної з нещасним випадком на виробництві, а також тимчасова непрацездатність на період реабілітації внаслідок захворювання або травми, не пов’язаної з нещасним випадком на виробництві - виплачується уповноваженим органом управління застрахованим особам з шостого дня непрацездатності за весь період до відновлення працездатності або до встановлення медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) інвалідності (встановлення іншої групи, підтвердження раніше встановленої групи інвалідності), незалежно від звільнення, припинення підприємницької або іншої діяльності застрахованої особи в період втрати працездатності, у порядку та розмірах, встановлених законодавством;
2. догляд за хворою дитиною - дитиною віком до 14 років виплачується застрахованій особі з першого дня за період, протягом якого дитина за висновком лікаря потребує догляду, але не більш як за 14 календарних днів;
3. догляд за хворим членом сім’ї - (крім догляду за хворою дитиною віком до 14 років) надається застрахованій особі з першого дня, але не більш як за три календарні дні, а у виняткових випадках, з урахуванням тяжкості хвороби члена сім’ї та побутових обставин, - не більш як за сім календарних днів;
4. догляд за дитиною віком до трьох років або дитиною з інвалідністю віком до 18 років у разі хвороби матері або іншої особи, яка доглядає за цією дитиною - надається застрахованій особі, яка здійснює догляд за дитиною, з першого дня за весь період захворювання;
5. догляд за дитиною віком до 14 років або за дитиною з інвалідністю віком до 18 років на весь період надання реабілітаційної допомоги, за наявності медичного висновку про необхідність стороннього догляду за дитиною - надається за весь період надання реабілітаційної допомоги, за наявності медичного висновку про необхідність стороннього догляду за дитиною (з урахуванням часу на проїзд до реабілітаційного закладу і у зворотному напрямку);
6. карантин, встановлений уповноваженими відповідно до закону органами - надається з першого дня за весь час відсутності на роботі з цієї причини;
7. перебування в закладі охорони здоров’я, на самоізоляції під медичним наглядом у зв’язку з проведенням заходів, спрямованих на запобігання виникненню та поширенню коронавірусної хвороби (COVID-19), а також локалізацію та ліквідацію її спалахів та епідемій;
8. тимчасове переведення застрахованої особи відповідно до медичного висновку на легшу, нижчеоплачувану роботу - надається допомога по тимчасовій непрацездатності з першого дня за час такої роботи, але не більш як за два місяці. Така допомога обчислюється за загальними правилами, але надається в розмірі, який разом із заробітною платою за тимчасово виконувану роботу не може перевищувати суму заробітної плати особи до часу переведення;
9. надання реабілітаційної допомоги з протезування та ортезування у стаціонарних умовах у реабілітаційних закладах, реабілітаційних відділеннях, підрозділах закладів охорони здоров’я - надається застрахованій особі з першого дня за весь період перебування у такому стаціонарі (з урахуванням часу на проїзд до реабілітаційного закладу, відділення, підрозділу і у зворотному напрямку).

Допомога по тимчасовій непрацездатності у випадках, зазначених у пунктах 1 і 7 частини першої статті 15 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування", виплачується уповноваженим органом управління застрахованим особам з шостого дня непрацездатності за весь період до відновлення працездатності або до встановлення медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) інвалідності (встановлення іншої групи, підтвердження раніше встановленої групи інвалідності), незалежно від звільнення, припинення підприємницької або іншої діяльності застрахованої особи в період втрати працездатності, у порядку та розмірах, встановлених законодавством.

Оплата перших п’яти днів тимчасової непрацездатності у випадках, зазначених у пунктах 1 і 7 частини першої статті 15 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування", здійснюється за рахунок коштів роботодавця у порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України.

У разі настання тимчасової непрацездатності у випадках, зазначених у пунктах 1 і 7 частини першої статті 15 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування", під час перебування у щорічній (основній чи додатковій) відпустці допомога надається у порядку та розмірах, встановлених цим Законом.

Допомога по тимчасовій непрацездатності по догляду за хворою дитиною віком до 14 років виплачується застрахованій особі з першого дня за період, протягом якого дитина за висновком лікаря потребує догляду, але не більш як за 14 календарних днів.

Допомога по тимчасовій непрацездатності по догляду за хворою дитиною віком до 14 років, якщо вона потребує стаціонарного лікування, виплачується застрахованій особі з першого дня за весь час її перебування у стаціонарі разом з хворою дитиною.

Допомога по тимчасовій непрацездатності для догляду за хворим членом сім’ї (крім догляду за хворою дитиною віком до 14 років) надається застрахованій особі з першого дня, але не більш як за три календарні дні, а у виняткових випадках, з урахуванням тяжкості хвороби члена сім’ї та побутових обставин, - не більш як за сім календарних днів.

Допомога по тимчасовій непрацездатності у разі захворювання матері або іншої особи, яка фактично здійснює догляд за дитиною віком до трьох років або за дитиною з інвалідністю віком до 18 років, надається застрахованій особі, яка здійснює догляд за дитиною, з першого дня за весь період захворювання в порядку та розмірах, встановлених цим Законом.

Допомога по тимчасовій непрацездатності для догляду за хворою дитиною віком до 14 років або за дитиною з інвалідністю віком до 18 років, для догляду за хворим членом сім’ї та у разі захворювання матері або іншої особи, яка фактично здійснює догляд за дитиною віком до трьох років або за дитиною з інвалідністю віком до 18 років, не надається, якщо застрахована особа перебувала у цей час у щорічній (основній чи додатковій) відпустці, додатковій відпустці у зв’язку з навчанням або творчій відпустці.

У разі настання страхового випадку, визначеного пунктом 6 частини першої цієї статті, допомога по тимчасовій непрацездатності надається застрахованій особі з першого дня за весь час відсутності на роботі з цієї причини.

У разі тимчасового переведення застрахованої особи відповідно до медичного висновку на легшу, нижчеоплачувану роботу такій особі надається допомога по тимчасовій непрацездатності з першого дня за час такої роботи, але не більш як за два місяці. Така допомога обчислюється за загальними правилами, але надається в розмірі, який разом із заробітною платою за тимчасово виконувану роботу не може перевищувати суму заробітної плати особи до часу переведення.

Допомога по тимчасовій непрацездатності у разі надання реабілітаційної допомоги з протезування та ортезування у стаціонарних умовах у реабілітаційних закладах, реабілітаційних відділеннях, підрозділах закладів охорони здоров’я надається застрахованій особі з першого дня за весь період перебування у такому стаціонарі (з урахуванням часу на проїзд до реабілітаційного закладу, відділення, підрозділу і у зворотному напрямку).

Допомога по тимчасовій непрацездатності застрахованій особі, яка доглядає за дитиною віком до 14 років або за дитиною з інвалідністю віком до 18 років, надається за весь період надання реабілітаційної допомоги, за наявності медичного висновку про необхідність стороннього догляду за дитиною (з урахуванням часу на проїзд до реабілітаційного закладу і у зворотному напрямку).

У разі настання тимчасової непрацездатності застрахованої особи у період вирішення спору про незаконність її звільнення з роботи допомога по тимчасовій непрацездатності надається за умови поновлення застрахованої особи на роботі з дня винесення такого рішення відповідним органом.

Підстави для відмови в наданні допомоги по тимчасовій непрацездатності

Відповідно до статті 16 Закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування» допомога по тимчасовій непрацездатності не надається:

1. у разі одержання застрахованою особою травм або її захворювання при вчиненні нею кримінального правопорушення;
2. у разі навмисного заподіяння шкоди своєму здоров’ю з метою ухилення від роботи чи інших обов’язків або симуляції хвороби;
3. за час перебування під арештом і за час проведення судово-медичної експертизи;
4. за час примусового лікування, призначеного за постановою суду;
5. у разі тимчасової непрацездатності у зв’язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або дій, пов’язаних з таким сп’янінням;
6. за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв’язку з навчанням;
7. за період тимчасової непрацездатності, зазначений у листку непрацездатності, визнаному необґрунтованим.

Застраховані особи, які в період отримання допомоги по тимчасовій непрацездатності порушують режим, встановлений для них лікарем, або не з’являються без поважних причин у призначений строк на медичний огляд, у тому числі на лікарсько-консультативну комісію (ЛКК) чи медико-соціальну експертну комісію (МСЕК), втрачають право на цю допомогу з дня допущення порушення на строк, що встановлюється рішенням органу, який призначає допомогу по тимчасовій непрацездатності.
Допомога у зв’язку з тимчасовою непрацездатністю, що сталася внаслідок алкогольного сп’яніння, фондом не надається. У випадку, коли травма не пов’язана з вживанням алкоголю, допомога надається на загальних підставах.

Підстави для призначення допомоги з тимчасової непрацездатності

Допомога по тимчасовій непрацездатності надається застрахованій особі у формі страхових виплат, які повністю або частково компенсують втрату заробітної плати (доходу), у разі настання страхових випадків:

1) тимчасова непрацездатність внаслідок захворювання або травми, не пов'язаної з нещасним випадком на виробництві;

2) необхідність догляду за хворою дитиною;

3) необхідність догляду за хворим членом сім'ї;

4) догляд за дитиною віком до трьох років або дитиною-інвалідом віком до 18 років у разі хвороби матері або іншої особи, яка доглядає за цією дитиною;

5) карантин, введений органами санітарно-епідеміологічної служби;

6) тимчасове переведення застрахованої особи відповідно до медичного висновку на легшу, нижчеоплачувану роботу;

7) протезування у стаціонарі протезно-ортопедичного підприємства;

8) реабілітаційне лікування (реабілітаційне лікування для застрахованих осіб і членів їхніх сімей оплачується повністю за рахунок коштів фонду).

Підставою для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності є сформований на основі медичного висновку про тимчасову непрацездатність листок непрацездатності. У разі роботи за сумісництвом, за трудовим договором (контрактом) одночасно із здійсненням підприємницької чи іншої діяльності підставою для призначення допомоги є копія листка непрацездатності, засвідчена підписом керівника і печаткою (за наявності) за основним місцем роботи.

Розмір допомоги у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності залежить від :

• страхового стажу застрахованої особи;
• розміру середньоденної заробітної плати;
• наявності пільг.

Відповідно до п. 11 статті 12 Закону України «Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту» учасникам бойових дій виплата допомоги по тимчасовій непрацездатності в розмірі 100 процентів середньої заробітної плати здійснюється незалежно від стажу роботи.

Середньоденна заробітна плата обчислюється шляхом ділення нарахованої за розрахунковий період (12 календарних місяців) заробітної плати, на яку нараховано єдиний внесок, на кількість календарних днів періоду перебування у трудових відносинах у розрахунковому періоді без урахування календарних днів, невідпрацьованих з поважних причин.
Для призначення допомоги у зв’язку з тимчасовою непрацездатністю в розмірі 100 відсотків середньої заробітної плати (доходу) незалежно від страхового стажу застраховані особи додають копії відповідних посвідчень або інші документи, які підтверджують право на пільгу.

Строки розгляду документів, призначення та виплати матеріального забезпечення за страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності

Відповідно до статті 24 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування" :

Документи для призначення допомоги по тимчасовій непрацездатності розглядаються не пізніше десяти робочих днів з дня їх надходження, а для призначення допомоги по вагітності та пологах - не пізніше трьох робочих днів з дня їх надходження.

Повідомлення про відмову в призначенні допомоги із зазначенням причини відмови та порядку оскарження видається або надсилається заявникові не пізніше п’яти днів після прийняття відповідного рішення.

Допомога по тимчасовій непрацездатності, по вагітності та пологах виплачується:

• застрахованим особам, які працюють на умовах трудового договору (контракту), інших підставах, передбачених законом, - у найближчий після дня призначення допомоги строк, установлений для виплати заробітної плати;
• добровільно застрахованим особам, застрахованим особам, які працюють на умовах цивільно-правового договору, здійснюють підприємницьку чи іншу діяльність, - протягом десяти робочих днів після призначення допомоги.

Допомога на поховання призначається не пізніше дня, що настає за днем звернення, і виплачується не пізніше наступного робочого дня після отримання страхувальником страхових коштів від уповноваженого органу управління відповідно до цього Закону.

Не одержані у зв’язку із смертю застрахованої особи страхові виплати виплачуються членам сім’ї, які проживали разом з нею, а в разі їх відсутності входять до складу спадщини.

Не одержані застрахованою особою своєчасно страхові виплати за страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності виплачуються за минулий час у розмірі, встановленому на час настання страхового випадку.

Надміру виплачені суми страхової виплати за страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності внаслідок зловживань з боку застрахованої особи або членів її сім’ї стягуються з таких осіб у судовому порядку.

Страхові виплати, здійснюються у разі, якщо звернення за їх призначенням надійшло не пізніше шести календарних місяців з дня відновлення працездатності, закінчення відпустки у зв’язку з вагітністю та пологами, з дня смерті застрахованої особи або члена її сім’ї.